Sommer 2016. Ein gutes Jahr vor der nächsten Bundestagswahl zeigen sich zunehmend öfter Vorboten des beginnenden Wahlkampfes. Die Parteien besetzen erste Themenfelder, auf denen sie ihr politisches Profil schärfen und die Gunst der Wähler zu gewinnen hoffen. Nicht von ungefähr gerät dabei das Gesundheitssystem in der Bundesrepublik in die Debatte. Und die dreht sich wie so oft vor allem um Geld. Immer wieder schimmert dabei die Sorge durch, ob sich die Gesundheitsversorgung auch künftig finanzieren lässt.

Erfahrene Beobachter erleben dabei ein Déjà-vu. Denn die Diskussion ist nicht neu. Sie gibt es, mit Abwandlungen, schon seit Jahrzehnten und sie ist nichts anderes als eine dauerhafte Notwendigkeit angesichts der letztlich begrenzten Ressourcen des Gesundheitssystems. Stets galt das deutsche Gesundheitswesen als eines der besten in der Welt. Durchaus zu Recht, wenn man damit die Möglichkeit meint, dass jedermann ohne Ansehen der Person und des Einkommens Zugang zu einer hochwertigen medizinischen Versorgung hat. Dass dem so ist, liegt vor allem am Finanzierungssystem der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Sie bietet etwa 90 Prozent der Bevölkerung finanziellen Schutz im Krankheitsfall. Ein Umlageverfahren, gespeist vor allem aus den Beiträgen der Mitglieder und Arbeitgeber und aus Zuschüssen des Staates, ist in den letzten Jahren mit nie gekannten Reserven versehen worden. Und dennoch kreist die gesundheitspolitische Diskussion immer wieder um die Frage, wie die zwar enormen, aber eben begrenzten Ressourcen der gesetzlichen Krankenversicherung richtig verteilt werden.

Dabei gerät leicht in den Hintergrund gerät, dass dieses System seit den Zeiten Bismarcks zwei Weltkriege, Revolutionen, Wirtschaftskrisen und die deutsche Teilung überstanden hat. Heute ist die GKV als Teil der Gesundheitswirtschaft einer der wichtigsten Treiber der wirtschaftlichen Expansion in Deutschland. Ein umfassender Leistungsanspruch in der medizinischen Versorgung, sehr gut ausgebildete Fachkräfte und eine starke Infrastruktur stellen für Deutschland und damit den größten nationalen Markt in Europa unverzichtbare Standortvorteile dar. Nach Angaben des Bundesgesundheitsministeriums beliefen sich die Gesundheitsausgaben in Deutschland im Jahr 2013 auf rund 315 Milliarden Euro. Das entsprach einem Anteil von 11,2 Prozent am Bruttoinlandsprodukt. 70 Prozent dieser Ausgaben werden durch die sozialen Sicherungssysteme finanziert. Allein die GKV brachte im selben Jahr rund 194 Milliarden Euro auf. Die Bruttowertschöpfung der Gesundheitswirtschaft wuchs in den Jahren 2007 bis 2013 deutlich schneller als die der Gesamtwirtschaft – im Schnitt um 3,5 Prozent gegenüber 2,4 Prozent.

Allein im Jahr 2013 generierte die Gesundheitswirtschaft einen Bruttowert von 268 Milliarden Euro. Daran beteiligt waren 230.000 Unternehmen, unter ihnen Krankenhäuser, gesetzliche und private Krankenversicherungen, Arztpraxen, Apotheken, Unternehmen der Pharma-, Medizintechnik- und Biotechnologie-Industrie. Zugleich ist die Gesundheitswirtschaft ein Job-Motor mit aktuell 5,2 Millionen Arbeitsplätzen. Seit dem Jahr 2000 sind rund eine Million neuer Jobs hinzugekommen. Trotz aller unbestreitbar vorhandenen Probleme, kann man nicht übersehen, dass die Gesundheitswirtschaft in Deutschland prosperiert.

Gerade im GKV-Markt gab es in den letzten beiden Jahrzehnten wichtige Veränderungen. Der Gesetzgeber hatte im Jahr 1996 die fast 1.000 Krankenkassen in den Wettbewerb untereinander entlassen, damit die enorme Spanne in den Beitragssätzen beseitigt werden konnte. Die Beitragszahler mussten damals Sätze aufbringen, die sich um über zehn Prozentpunkte unterscheiden konnten. Bedingt war das durch die historisch gewachsene unterschiedliche Zusammensetzung der Versichertenstruktur der Krankenkassen. Heute gibt es weniger als 120 Kassen, der Markt befindet sich aktuell in einer letzten großen Konsolidierungsphase, in der ihre Zahl weiter sinken wird. Das Geld, mit dem die Krankenkassen die medizinische Versorgung ihrer Versicherten finanzieren, erhalten sie seit dem Jahr 2009 aus dem sogenannten Gesundheitsfonds. Neben einem allgemeinen Beitragssatz, den Arbeitnehmer und Arbeitgeber paritätisch aufbringen, müssen allein die Mitglieder der Krankenkassen kassenindividuelle Zusatzbeitragssätze entrichten. Sie kommen immer dann zum Tragen, wenn Krankenkassen etwa aufgrund der Morbiditätsspezifik ihrer Versicherten und den daraus erwachsenden Kosten mit den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nicht auskommen.

Die gesamtwirtschaftliche Lage in Deutschland bescherte den gesetzlichen Krankenkassen in den letzten Jahren eine solide finanzielle Ausstattung. So waren die Rücklagen bei den Kassen selber und im Gesundheitsfonds im Jahr 2013 auf fast 30 Milliarden Euro angewachsen. Zum Jahreswechsel 2015/2016 war die Finanzreserve immer noch ansehnlich, aber schon deutlich geringer. Sie lag bei 24,5 Milliarden Euro. Zehn Milliarden Euro machte die Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds aus, der Rest lag – allerdings sehr ungleich verteilt – bei den Krankenkassen.

Dass die Finanzreserven schmelzen ist maßgeblich Folge der Politik der Bundesregierung. Sie hat die durch die gute Konjunktur ermöglichte Stabilität der Kassen genutzt, eine Reihe von Gesetzen zu initiieren, die positive Impulse für eine bessere medizinische und pflegerische Versorgung setzen, zugleich aber starke Wirkung auf die Ausgaben der Krankenkassen haben und diese in Zukunft noch verstärken werden. An vielen Stellen hat sie damit durchaus sinnvolle Ziele verfolgt, zum Beispiel im Sinne der Qualität der Versorgung im Krankenhaus, für mehr Leistungen zugunsten Pflegebedürftiger, für Prävention, eHealth oder auch die Palliativversorgung. Schätzungen gehen davon aus, dass allein im Jahr 2018 rund 3,3 Milliarden Euro Mehrausgaben auf die Krankenkassen zukommen, ausgelöst durch aktuelle Gesetzesinitiativen der Bundesregierung. Sie trägt auf diesem Wege dazu bei, dass die Kurve der Ausgabenentwicklung der GKV auch in den kommenden Jahren stetig nach oben weisen wird. Dabei war bereits die Entwicklung der letzten Jahre beachtlich. In den Jahren 2011 bis 2015 stiegen die Leistungsausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung von 168,7 auf 202 Milliarden Euro.

Wesentlich geringer wirkt da ein Faktor, der gleichwohl immer wieder genannt wird und auf den ersten Blick sehr glaubwürdig als Ursache für steigende Kosten der Gesundheitsversorgung taugt, die demografische Entwicklung. Unbestreitbar wird auch in Deutschland die Gesellschaft immer älter. Das ist gut, bringt zugleich aber viele Herausforderungen für die medizinische und pflegerische Versorgung mit sich. Dieser Trend wird auch durch die Flüchtlingskrise und die dadurch bedingte Migration allenfalls abgemildert werden. Die demografische Entwicklung hat einen erkennbaren Einfluss auf die Ausgabenentwicklung. Allerdings ist ihr Einfluss deutlich geringer, als es dem Eindruck in der öffentlichen Diskussion entspricht. Mit unter einem Prozent der Ausgaben dürfte er dauerhaft hinter der allgemeinen Preissteigerung zurückbleiben. Als Hauptgrund für höhere Beiträge der Krankenkassen kann die steigende Zahl älterer Menschen also nicht gelten. Lediglich ungefähr 16 Euro pro Kopf waren in den vier Jahren von 2007 bis 2010 auf die demografischen Veränderungen zurückzuführen. Zu diesem Ergebnis kam eine Modellrechnung der BARMER GEK bereits im Jahr 2012. Auch in der Zukunft sind hier keine gravierenden Änderungen zu erwarten.

Wesentlich stärker als der demografische Faktor wirkt der medizinische und pharmazeutische Fortschritt. Dabei ist es nicht die Innovation als solche, welche die Ausgaben in die Höhe treibt. Es ist vielmehr der Umstand, dass geltendes Recht immer weiterentwickelt werden muss, damit es den realen Bedingungen des Marktes besser gerecht werden kann, etwa bei der Preisbildung oder beim Wissenstransfer hinein in den medizinischen Versorgungsalltag. Ein gutes Beispiel sind Arzneimittelinnovationen, insbesondere die sogenannten Biologika und ihre generischen Nachahmer, die Biosimilars. Solche biotechnologisch hergestellten Arzneimittel haben in den letzten Jahren massiv an Bedeutung gewonnen. Zwischen den Jahren 2010 und 2015 ist der Anteil der Versicherten, die ein biotechnologisch hergestelltes Arzneimittel erhalten haben, im ambulanten Sektor von 3,1 auf vier Prozent gestiegen. Im selben Zeitraum sind die Ausgaben für diese Arzneimittel um mehr als 40 Prozent gewachsen und machen inzwischen 1,2 Milliarden Euro aus. Biotechnologisch hergestellte Arzneimittel verursachen damit rund ein Fünftel der gesamten Arzneimittelkosten der BARMER GEK.

Die Herausforderung besteht darin, dass hier ein enormes wirtschaftliches Potenzial liegt. Zu heben wäre es ohne großen Aufwand, allein dadurch, dass statt der Biologika sogenannte Biosimilars verordnet würden, also Nachahmer biotechnologisch hergestellter Arzneimittel. Allein bei der BARMER GEK ließen sich in den nächsten fünf Jahren dadurch eine halbe Milliarde Euro an unnötigen Ausgaben verhindern. Durch den konsequenten Einsatz von Biosimilars würden in der GKV Mittel frei, die in andere innovative Medikamente fließen könnten. Ein Biosimilar ist im Schnitt etwa 25 Prozent günstiger als das Originalpräparat. Die wichtigste Aufgabe kommt hierbei den Ärzten zu. Sie müssen medizinisch richtig, aber eben auch wirtschaftlich verordnen. Solche Veränderungsprozesse können Krankenkassen zum Beispiel durch ihre Versorgungsforschung anstoßen und durch gezieltes Vertragsgeschäft manifestieren. Auch hier ist es das Zusammenspiel mit der Politik, das einen Erfolg erst ermöglicht. Denn die Politik kann und muss für Veränderungen den rechtlichen Rahmen schaffen. Im konkreten Beispiel muss ein Wissenstransfer organisiert werden, damit Ärzte in ihrer Praxis schnell und wissenschaftlich unabhängig über den Nutzen und die Wirksamkeit neuer Arzneimittel informiert werden. Dass so etwas möglich ist, zeigt die aktuelle Entwicklung in Deutschland, wo es künftig ein Arztinformationssystem dieser Art geben soll.

Dass es in gesundheitspolitischen Diskussionen immer wieder auch und gerade um Geld geht, ist angesichts begrenzter Ressourcen und der Vielfalt der Interessen völlig nachvollziehbar. Die Kunst besteht darin, einen vernünftigen und klugen Ausgleich zu erzielen. Die deutsche Gesundheitswirtschaft ist ein prosperierender Wirtschaftszweig, die GKV als ihr wesentlicher Financier ein bewährtes System. Die Frage ist nicht, ob eine überalternde Gesellschaft die GKV überfordern könnte. Vielmehr geht es darum, begrenzte Ressourcen so zu verteilen, dass das Gesundheitswesen nicht auf einen Kostenverursacher reduziert wird, sondern dass sein Potenzial als Innovations- und Beschäftigungsmotor wie auch als Stütze sozialer Stabilität ausgeschöpft wird. Darauf lassen sich die richtigen Antworten finden. Unter welcher parteipolitischen Prägung wird sich zeigen, wenn die Wähler im September kommenden Jahres den neuen Bundestag gewählt haben.

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Dr. med. Christoph Straub ist Vorstandsvorsitzender der BARMER GEK, der nach Mitgliedern gemessen zweitgrößten gesetzlichen Krankenkasse Deutschlands. Dr. Straub studierte Medizin in Heidelberg und den USA. Ab 1994 bis 2000 übernahm er verschiedene Tätigkeiten beim VdAK/AEV in Siegburg. Anschließend wechselte er in die Techniker Krankenkasse, zu deren stellvertretendem Vorstandsvorsitzenden er 2005 benannt wurde. Im Jahr 2011 erfolgte der Wechsel und die Berufung zum Vorstandsvorsitzenden der Barmer GEK.

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